Reumatologista tira dúvidas sobre artrite

REUMATOLOGISTA TIIRA DÚVIDAS SOBRE ARTRITE

NOVOS CAMINHOS DA MINHA ARTRITE

Já faz um ano e sete meses que recebi a confirmação e iniciei o tratamento da artrite reumatóide. Tive meses de intensa dor (poliartrite) que só passaram com alta dose de cortisona. A cara embolachada destoava do corpo magro. Desde maio minha reumato foi reduzindo lentamente a cortisona. Estou tomando só 3mg de Calcort. A dor e o inchaço voltaram fortes mas somente na mão esquerda. Tive em maio uma preocupação porque ao auscultar meu pulmão ela encontrou chiado nos 2 pulmões inteiros sem que eu tivesse quadro clínico para corresponder. Pediu uma radiografia mas estava tudo bem. 


O exame do campo visual e a retinografia também apresentaram problemas. Supomos que fosse da cloroquina. O oftalmo descartou e atribuiu a alteração à idade. Mesmo assim, pediu para que eu repita o exame em agosto. 

A melhor coisa que fiz foi conseguir trocar de reumato. Fazer consultas com o Dr. Genésio, à distância, fica difícil. Então, como não posso deixar de tomar os remédios porque os efeitos estão à vista (inchaço, dor), preciso ir ao reumato pelo menos a cada 3 meses.

O corticóide elevou minha pressão, minha glicose e precisei fazer um maior controle na dieta e nos exercícios.

Mas como dizia, a mudança de reumato foi não só necessária mas compulsória.

Quando a artrite me apareceu não conseguia marcar consulta com os 4 únicos reumatos que atendem meu convênio, a UNIMED.

Um estava doente, outro com muitos pacientes, outro saindo da UNIMED. Sobrou apenas um que atendia muita gente até aos sábados mas me colocou na sua lista.

Já de cara ao entrar no consultório, não gostei do jeito dele. Mal levantou a cabeça e me olhou levantando os olhos como alguém tímido e envergonhado. Na verdade, indiferente. Perguntou os dados pessoais e o que me levou à consulta. Mostrei os dedos inchados e as radiografias que o ortopedista tirou encaminhando para um reumato.

Simplesmente pegou meus dedos, apertou e disse: é, parece que é artrite reumatóide. Depois escreveu várias coisas e me deu uma receita cheia de remédios e outro pedido de exame de sangue e mais um que o convênio não cobre para ter certeza mesmo que era AR.

E me despachou. Eu mesma me levantei e abri a porta quando ouvi-o dizer: não foge não, hein!

Voltei com os resultados dos exames que confirmavam a AR. Ele só me mandou continuar com os remédios e me deu novos pedidos de exame para levar um mês depois.

Como já ia me despachar - mudo e com o olhar desconfiado de sempre - teve que me ouvir.

Disse-lhe que não tinha me sentido bem com a consulta porque esperava que ele interagisse mais com o paciente. Que ele não tinha me dito nada sobre a doença nem da importância da medicação e dos exames. Mudo fazia a análise das mãos, tirava a pressão, auscultava o pulmão e mudo sentava para prescrever os remédios e os exames. 

Ele virou-se e perguntou: o que a senhora quer saber? Ora, o que um paciente quer saber? Se é grave, se tem cura, qual o estágio, como é a evolução. Por que precisa fazer tantos exames? E tomar tantos remédios?

A senhora já sabe alguma coisa? Sim, respondi. Mas achava que quem tinha que me informar era o senhor, como meu médico. Sendo uma doença que exige contato frequente com o médico, nada mais justo que eu saiba o que está acontecendo comigo. Comentei que tinha lido na internet várias coisas. Ele então encerrou dizendo: então por que está me perguntando?

Mas de um jeito tão seco. Sai da consulta triste e amargurada. Carregar uma doença como a AR e ainda ter que ficar refém de um médico nada acolhedor é dose.

Tentei mais uma vez os outros médicos. Nada. Fiquei com ele 14 meses. Cada vez que saia da consulta lamentava não ter seu apoio. Uma secura e seriedade só. 

Comentei com um dos médicos da equipe de hematologia que cuidou do câncer do meu marido e ele me disse que era assim até com os colegas. Mas que era um bom profissional. 

A gota d'água fez a indignidade transbordar quando passei 3 meses sem aparecer. Tinha viajado para o exterior por 2 meses e na volta fui direto para o Rio resolver problemas da família. Aí veio Natal, Ano Novo. Só quando voltei pra casa em minha cidade fui marcar nova consulta.  

Enquanto isso, no Rio, fiz uma consulta para acompanhamento com o médico de minha irmã que trata a artrose. Ele olhou meus exames, conversou muito comigo, foi de uma atenção extrema.

Mas não posso ter um médico no Rio. Quando contei a ele que tinha ido a outro reumato ele vociferou. Primeiro já tinha estourado quando entrei. Logo foi falando sem esperar que eu me justificasse:
- Se é pra sumir todo esse tempo eu não vou tratá-la. Simplesmente disse assim que me viu que não queria tratar de paciente que aparecia quando quer. 
Poderia ter me perguntado o que tinha havido, ouvir meu lado sem inferir antecipadamente que eu sumi porque quis. 

Tentei explicar a viagem, a ausência necessária, a consulta, e que eu tinha tomado todos os remédios direitinho nesse período. Ele não queria saber. Então, disse-lhe firme mas com uma vontade enorme de chorar: Doutor, eu preciso de um reumato aqui na cidade onde moro. Mas ele precisa entender que eu viajo muito e não poderei atender seu cronograma sempre. Se o senhor quiser ser meu médico tudo bem mas terá que ser assim. Ele me deu os pedidos de exames e perguntou se eu tinha tomado um dos remédios como mandou. Quando fui explicar ele me cortou, ríspido: tomou ou não tomou? 

-Tomei - respondi, quieta, recolhendo o material na mesa. Levantei-me imediatamente, despedi-me com um seco e sério boa tarde, agradeci e saí, segurando as lágrimas. Como pode um médico que atende um paciente com uma doença tão séria tratar a gente desse jeito? Em direção ao carro tomei a decisão de nunca mais voltar àquele médico. 

Em casa, contei ao meu marido que já sabia da minha insatisfação desde o início e me estimulou a ir, se preciso fosse, fazer a consulta em São Paulo, a 100km de nossa cidade. 

Mas naquela semana, tentando mais uma vez falar com os outros dois médicos, tive uma outra decepção. Cansada do telefone de um deles só dar ocupado, resolvi ir pessoalmente para explicar minha necessidade. A recepcionista disse que não podia deixar o telefone eternamente no gancho porque senão não fazia mais nada, então ela tira o telefone do gancho, por isso só dá ocupado.  

Quando falei que tinha AR e que precisava fazer uma consulta com o doutor ela simples e grosseiramente foi me descartando:

- Ih, o doutor não pega mais nenhum paciente. Tá com a quota completa.

Insisti se podia ficar em uma fila de espera. Ela repetiu com a cara fechada:

-A fila de espera já tem 12 e não vou por mais ninguém. A senhora não entendeu o que eu disse? Ele não vai pegar nenhum paciente novo mais.

Parecia um leão-de-chácara barrando-me à entrada de algum lugar importante, como se eu é que estivesse sendo inconveniente.

Senti-me ali, uma formiguinha, humilhada, desprezada percebendo a falta de compaixão de uma pessoa que, na posição que ocupa, poderia ser mais branda, mais atenciosa, sabendo que o paciente não quer ser tratado como vítima mas também não precisa ser tão mal-educada. Afinal, eu não a tratei mal. Falo baixo, com jeitinho, educadamente. Quando a pessoa se desequilibra, limito-me a olhar com pena para ela e para não entrar na mesma sintonia, saio do local. Talvez se eu fosse daquelas estúpidas, que rodasse a baiana, começasse a falar alto, gritando, reclamando, eles fossem mais cuidadosos no trato. Mas não sei ser assim e não acho bom ser assim. Se alguém tiver que magoar que seja o outro e não eu. Prefiro ter a consciência tranquila de ter feito minha parte. Às vezes a pessoa está passando por um problema até maior que o meu e não sabe administrar. Aí descarrega a tensão no primeiro que aparece. E no caso, fui eu.

Pensei então em escrever uma carta para o médico e mandar pelo correio. Ela não poderia interceptar uma correspondência endereçada a ele. Quem sabe ele seria mais sensato, até pra dizer não?

Mas resolvi tentar a médica que estava de licença. Ai, meu Deus, não é que a secretária atendeu???? Ela voltou? - perguntei. Sim, mas está atendendo poucos pacientes. Implorei para marcar uma consulta pelo menos, para ter uma segunda opinião.  CONSEGUI!  CONSEGUI!!!!!!!

No dia, carreguei uma bolsa com todos os exames de sangue, chapas, receitas dos medicamentos desde o início e lá fui para a consulta.

Quando entrei logo expliquei a história acima de forma resumida. Pedi desculpas por estar falando de um colega dela mas precisava justificar minha atitude. Ela me consolou dizendo que aquele médico era assim até mesmo com ela. Nos congressos mantém-se distante. 


Fiquei duas horas na consulta. Explicou-me tudo, viu todos os meus exames, analisou, avaliou e saí de lá com uma satisfação incrível. Finalmente teria uma companheira, em quem pudesse confiar. 


Na sala de espera já encontrei outros pacientes oriundos também do mesmo médico que me tratou mal. Estavam lá pelas mesmas razões. Uma delas ainda completou dizendo que levantou-se enérgica e lhe disse, recolhendo seu material: 
- Sou uma mulher de 50 anos e não permito que o senhor se dirija a mim desse jeito. E saiu em passos firmes para não mais voltar.


Há médicos que precisam muitas vezes passar a ser pacientes para enfim entender o que é estar do outro lado, fragilizado pelo futuro incerto diante de uma doença cuja estrada será dolorosa e aflita.


Quando puderem, leiam o livro do pesquisador e neuropsiquiatra francês David Servan-Schreiber, que passou de médico a paciente e sentiu na pele o quanto influi a atitude do médico em relação ao paciente: 

Livro: “Anticâncer – Prevenir e Vencer Usando Nossas Defesas Naturais”. Serve também para qualquer pessoa. Lá ele conta sua própria experiência.

 Vejam o resumo:

Um exame de ressonância magnética. Um tumor no cérebro, seis meses de sobrevida. Esse foi o diagnóstico e o prognóstico que o pesquisador e neuropsiquiatra francês David Servan-Schreiber recebeu, atônico, numa tarde ensolarada. Disposto a conhecer a fundo os processos da enfermidade para então derrotá-la, desenvolveu todo um trabalho de experimentação associando medicina tradicional a uma alimentação pensada e saudável. Após quinze anos e a superação de um segundo tumor, compartilha conosco sua experiência pessoal neste livro.

Ele mesmo era médico oncologista e dava aulas na Faculdade de Medicina. De cara podia diagnosticar precisamente sua condição. Mas foi buscar o tratamento com colegas em quem ele confiava. Aí vem a constatação da doença: de médico a paciente, aprendeu o que é estar doente e não sentir o apoio, a compreensão daquele de quem esperava muito não na orientação porque ela sabia de cor o caminho das pedras. Precisava de apoio e sentiu-se abandonado.

E para pensar:

Boas reflexões!

TER A DOENÇA E NÃO SER DOENTE

EXISTE UMA GRANDE DIFERENÇA ENTRE TER UMA DOENÇA E SER DOENTE.

MEU MARIDO E EU OPTAMOS POR ESTAR DOENTES MAS NÃO SER DOENTES.


OS REMÉDIOS NOS AJUDAM A CONTROLAR A DOR E OS EFEITOS COLATERAIS.


TEMOS MUITA FÉ, OTIMISMO, ALEGRIA DE VIVER.


A DOENÇA É UM ACIDENTE DE PERCURSO. TEM SUAS RAZÕES.


ACEITAMOS SEM REVOLTA, LAMENTAÇÃO e DESÂNIMO... SEMPRE PROCURANDO VER O LADO BOM DAS COISAS.


POR ISSO ESPALHAMOS ESPERANÇA MESMO COM DOENÇAS GRAVES E DEBILITANTES.


CORTISONADA ACABEI PARECENDO REJUVENESCER PORQUE AS RUGAS SE ESTICARAM SEM BOTOX.


Olha eu aqui sem cortisona e abaixo, com cortisona. Ainda bem que só o rosto e o pescoço ficaram inchados. Vejo sempre o lado melhor.


Alguns pensam que engordei mas estranham porque o corpo continua o mesmo.

Mas essa mudança de aparência não me abateu também. Se eu ficar chateada não vai adiantar nada. Ficarei mais ainda porque tristeza faz mal.


Sou do seguinte lema:

Então vamos sempre sorrir apesar das dores e limitações

PROCURO SEMPRE SORRIR, LEVAR UMA MENSAGEM DE OTIMISMO, ESPERANÇA E FÉ DIANTE DA DOR DO SEMELHANTE QUE ACREDITEM, NÃO É MAIOR DO QUE A NOSSA.


PROCURAMOS NOS OCUPAR FAZENDO TRABALHOS VOLUNTÁRIOS, DANDO FORÇAS A OUTRAS PESSOAS AFLITAS E DESESPERANÇADAS.


NÃO PENSEM QUE AS DORES NÃO ESTÃO PRESENTES. OS REMÉDIOS REDUZEM UM POUCO E QUANDO AUMENTAM, A GENTE DIMINUI O RITMO. 


MELHORANDO, VOLTAMOS À ATIVA, DANDO O MELHOR DE NÓS PARA NOSSO PRÓXIMO.


ESPERO QUE NOSSO EXEMPLO ENCHA VOCÊS DE CORAGEM E DETERMINAÇÃO PARA NÃO SE DEIXAREM ABATER PELA DOENÇA.


A GENTE NÃO PODE VENCÊ-LA, ELIMINÁ-LA, MAS PODE APRENDER A VIVER COM ELA.


MUITA PAZ!

Artrite Reumatóide: Dor compartilhada Dor diminuída - Veneno de abelha

http://fitomedicina-fitomedicina.blogspot.com/2008/01/artrite-e-apitoxina.html

Artrite Reumatóide:

Doença de evolução crônica e etiologia desconhecida, após a adolescência, mas podendo ser encontrada também em crianças. É classificada entre as doenças do colágeno (substancia que constitui as fibras do tecido conjuntivo).

Caracteriza-se histologicamente (estuda a composição e função dos tecidos) por nódulos subcutâneos e sinovite (o mesmo que artrite) crônica com formação de pannus (tecido de granulação proveniente da sonivial). Várias provas sorológicas evidenciam a presença de certasmacroglobulinas , que constituem o chamado “fator reumatóide”.

Os sintomas e as alterações inflamatórias predominam nas articulações e estruturas vizinhas, podendo levar a deformidades capazes de causar invalidez. Muitos outros órgãos e tecidos podem, entretanto, mostrar comprometidos, tais como os olhos, coração, pulmão nervos periféricos e outros.

QUADRO CLINICO

§ Febre elevada e oscilante e sinais de toxemia (intoxicação geral devida à absorção de produtos bacterianos “toxinas” derivados de uma infecção local), precedendo de dias ou semanas as manifestações articulares.

§ Dor, sensação de peso ou de formigamento bem como sudorese nas mãos, seguindo-se intumescimento e rubor das articulações; rigidez matinal.

§ Comprometimento de numerosas articulações (punho, mãos joelhos, cotovelos e tornozelos) com acentuada atrofia (fraqueza, desnutrição) muscular, deformidades e anquilose (impossibilidade de mover-se).

FORMAS EVOLUTIVAS

A evolução da artrite reumatóde é variável, com períodos de remissão e exacerbação, de durações diversas, diferentes para cada indivíduo. Existem padrões diferentes de evolução da moléstia , tipos principais:

Forma benigna: Compreende, aproximadamente, 25% dos casos. É geralmente do tipo monoarticular (uma só articulação), com acometimento inflamatório nítido, ausência de nódulos,atingindo mais freqüentemente pacientes masculinos. Evolução mais ou menos rápida para a cura, num período de dois até doze meses.

Forma benigna de evolução longa: Abrange 25% dos pacientes.Evolui durante um ou dois anos, com distribuição não simétrica de o acometimento articular, sem nódulos subcutâneos ou raramente com eles e manifestações destrutivas articulares pouco intensas.

A evolução é com períodos de melhora e piora e, finalmente cura relativa em dois ou até quatro anos.

Formas de má evolução: Desenvolvem-se de modo lento e progressivo, é mais comum em mulheres com mais de 40 anos, começando pelas pequenas articulações interfalangianas próxima das mãos, de modo simétrico, com progressão para outras juntas, e sem que desapareçam de todo ou mesmo parcialmente os fenômenos flogísticos (natureza inflamatória) das primitivamente atingidas. São de evolução longa, de até 30 anos, entrecortadas por períodos de agravamento , com piora das lesões ou remissão parcial. Reconhecem-se nódulos subcutâneos e lesões progressivamente destrutivas articulares. Esta forma corresponde à cerca de 40% dos casos.

Forma Grave: Caracteriza-se por evolução acelerada e grave, com precoce, rápida e intensa destruição articular, acentuada atrofia muscular e pronunciado emagrecimento. Representa cerca de 10% do total. Dentro dessa forma grave identifica-se a forma maligna pela associação de lesões vasculares generalizadas, que pode resultar em fenômenos necróticos (morte local), situados principalmente na pele e vísceras.

Conclusão: A artrite é uma doença das juntas que causa dor intensa, restringe o movimento e até deforma o paciente. Não tem cura, sendo usualmente controlada por meio de drogas esteróides (cortisona, prednisona e dexametasona...), que são fortemente irritantes do sistema gástrico. Além disso, seu uso prolongado está relacionado a sérias complicações nas glândulas adrenal e pituitária, podendo ainda causar edema, queda da resposta imunológica, crescimento excessivo dos cabelos, irregularidades cardíacas e impotência.

APITOXINA

O veneno de abelhas é um líquido transparente, com um odor de mel acentuado e sabor amargo, acre; a sua densidade é de 1,1313. Uma gota colocada sobre papel de tornassol azul torna-o imediatamente vermelho indicando assim uma reação ácida. A análise química mostrou que o veneno de abelha continha ácido fórmico, ácido clorídrico, ácido ortofosfórico, histamina, colina, triptófano, enxofre, etc. Supõe-se que deve as suas propriedades médicas essencialmente ao fosfato de magnésio Mg3 (PO)4)² cuja taxa representa 0,4% do peso do veneno seco. Nas suas cinzas notaram-se indícios de cobre e de cálcio. É, além disso, muito rico em substâncias azotadas, em gorduras voláteis, que desaparecem no decurso da sua dessecação, e contém muitas diástases: fosfolipase, hialuronidase, etc. Segundo certos autores, é precisamente a presença destas gorduras voláteis que seria a causa da sensação de dor aguda provocada no local da picada. A sua composição química ainda não foi estudada completamente e não se conseguiu igualmente fazer a sua síntese.

Segundo o professor G. F. Gause, o veneno de abelha seria a mais ativa substância antibiótica conhecida. “À terceira categoria de substâncias antibióticas escreve ele, pertencem os compostos à base de azoto e de enxofre, isto é, em primeiro lugar, os venenos de abelhas e de serpente... Uma substância bactericida, a gliotoxina, segregada pelos bolores do gênero Pliocladium, tem uma composição química análoga. 1/100 000 de mg em 1 ml de caldo de cultura entrava o desenvolvimento de certos micróbios gram-positivos. A gliotoxina, os venenos de abelha e de serpente fazem parte das substâncias antibióticas conhecidas mais ativas.”


Os biologistas soviéticos P. Komarov e A. Ernstein, A. Balandin, I. Koop e outros mostraram que uma solução aquosa do veneno de abelha, mesmo de 1:50 000 era rigorosamente estéril, enquanto oi as soluções de 1:500 000 e 1: 600 000 estimulavam o desenvolvimento de paramécias (organismos unicelulares). I. Koop nota muito justamente que o veneno de abelha deveria ser estudado no mesmo plano do que os antibióticos de origem criptogâmica ou bacteriana.

Modo de ação da Apitoxina

Em 1954, os alemães W. Neumann e K. Habermann publicaram uma obra em que indicam que uma injeção de melitina (proteína extraída do veneno de abelha) determina uma baixa de tensão sanguínea, a hemólise (destruição dos glóbulos vermelhos), uma contração das fibras musculares estriadas e lisas suprime os efeitos retransmissores neuro-musculares e ganglionares. 


Por outro lado, segundo os mesmos autores, a hialuronidase (diástase extraída igualmente do veneno de abelha) aumenta a permeabilidade dos capilares sanguíneos. Ora, esta permeabilidade dos vasos é capital: quando ela diminui, devido a perturbações do funcionamento do sistema capital na seqüência de envelhecimento ou estado mórbido do organismo, entre os órgãos e tecidos.


Observou-se, por exemplo, que a melitina, presente na apitoxina eleva os níveis de cortisol no plasma, podendo traduzir-se assim, em última análise, em um tratamento médico padrão com corticóides. Junto com a fosfolipase A2, a melitina ajuda ainda a inibir a produção de superóxidos pelos netrófilos, diminuindo a inflamação local, promovendo a vasodilatação e o aumento da permeabilidade vascular. 


Finalmente, há o peptídeo MCD (mast cell degranulating) que vem enriquecer o efeito antiinflamatório ao promover a desgranulação dos mastócidos, provocando os mecanismos naturais de resistência, através da liberação da heparina oriunda dos próprios mastócidos rompidos.

Conclusão Atual

Bioquímico sugere forma industrializada

Curitiba - Diretor da Prodapys, empresa catarinense que produz um leque de medicamentos apiterápicos, entre eles uma pomada de uso tópico à base de apitoxina, o farmacêutico bioquímico Célio Silva defende que o uso ''mais racional'' do veneno da abelha é na forma industrializada.

Com a apitoxina recolhida e processada industrialmente é possível eliminar a fração alergênica do veneno para a produção de cremes, comprimidos sublingual e até produto injetável. ''Com o auxílio de equipamento elétrico, as abelhas são estimuladas a ferroarem sobre uma placa de vidro. Como não conseguem introduzir o ferrão na placa, elas descarregam o veneno sobre a mesma. Este processo não provoca qualquer dano à abelha'', explica.

Célio Silva afirma que a apitoxina é uma substância complexa produzida pelas abelhas com ferrão (Apis mellifera) e constituída de diversas enzimas. Pesquisas científicas demonstraram que o veneno da abelha é um excelente antiinflamatório, recomendado para doenças auto-imunes e reumáticas, além de outros processos inflamatórios (não-bacterianos) como tendinite e bursite.

''Nossa empresa já financiou diversas pesquisas científicas sobre apitoxina e, há anos, tenta registrar produtos com apitoxina no Ministério da Saúde (MS). Como é um ativo novo para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), isto requer inúmeros procedimentos com grande investimento para que um novo ativo seja registrado'', justifica. Ele informa que a Prodapys desenvolveu um comprimido sublingual com apitoxina, com ótimos resultados de pesquisas, mas que não conseguiu registrar na Anvisa. Já o creme para uso tópico está em processo de registro. A assessoria de imprensa da Anvisa informou que não existe medicamento registrado no órgão com apitoxina na composição.

O bioquímico esclarece que a apitoxina não age diretamente sobre a doença, mas um de seus mecanismos atua no eixo hipopituitário, estimulando as glândulas supra-renais a produzirem cortisol, que é um antiinflamatório fisiológico. 


''A apitoxina é uma das poucas substâncias que podem ser absorvidas via cutânea. 


As aplicações tópicas com cremes duplicam o nível de cortisol sanguíneo em 60 minutos. Ao ser absorvido pela pele, o veneno provoca uma vasodilatação no local facilitando posteriormente a ação do cortisol produzido pela supra-renal, que por sua vez foi estimulada pela apitoxina'', detalha o farmacêutico.

Segundo Silva, o objetivo do uso da apitoxina é a cura total das patologias. 


As doenças auto-imunes necessitam de um tratamento superior a seis meses, caso contrário a interrupção implica no retorno do mal. 


'A apitoxina seria uma ótima ferramenta para o tratamento de doenças reumáticas. Infelizmente, em nosso País não há estímulos para pesquisas, principalmente se não houver interesse das grandes multinacionais farmacêuticas'', lamenta o bioquímico. Ele observa que em países da Europa Oriental se encontram medicamentos à base de apitoxina, como o ''Forapin e Salbe'', produzidos pelos alemães.(F.G.)

Eu aconselho a aplicação tópica de Apitoxina em forma de gel ou pomada, pois a imperceptível gotícula de veneno introduzida no nosso corpo durante uma picada de abelha é um remédio muito ativo. Pelo contrário, dezenas destas gotículas tornam-se já tóxicas para o nosso organismo, enquanto que uma dose de várias centenas é mortal.

A sensibilidade do organismo ao veneno de abelha varia segundo os indivíduos: os mais sensíveis são as mulheres, as crianças e as pessoas idosas. A experiência mostrou que 1 a 5 e mesmo 10 picadas de abelhas são muito bem suportadas por um indivíduo em bom estado de saúde e não provocam senão uma vermelhidão, ligeiro inchaço, sensação de queimadura, etc.; 200 a 300 picadas simultâneas determinam uma intoxicação de todo o organismo com perturbações características principalmente do sistema cardiovascular e do sistema nervoso (anelação, arroxeamento da pele, pulsação acelerada, convulsões, paralisia); se o seu número atinge 500 ou mais, sobrevém a morte, a maior parte das vezes causada por uma paralisia do centro nervoso respiratório. Entretanto, existem indivíduos hipersensíveis: uma única picada de abelha basta para provocar-lhes perturbações graves: enxaqueca aguda, aparição de urticária, vômitos e diarréia.

O organismo da maior parte dos indivíduos habitua-se bastante rapidamente às picadas de abelhas e reage a elas muito francamente ao até nada. As observações têm mostrado que as pessoas em contacto freqüentes com as abelhas (apicultores) suportam sem perigo as suas picadas. Alguns apicultores trabalhando há muito tempo com as abelhas suportam sem nenhum sinal de intoxicação até 1000 picadas! Os dados provenientes dum grande número de colméias repartidas através da U.R.S.S. indicam que 28,2% dos apicultores ficam imunizados contra o veneno das abelhas depois do 1º ano de trabalho no colmeal; 34,6% no decorrer do 2º ano; 10,5% no 3º ano e muito poucos (5,7%) não o ficam jamais. Em 4,2% dos apicultores a imunidade é natural.

CUIDADO: A apitoxina não deve ser usada por pessoas alérgicas a picadas de abelhas. Qualquer dúvida consulte o seu médico

O POTENCIAL TERAPÊUTICO DA APITOXINA

                     http://www.apacame.org.br/mensagemdoce/66/apitoxina.htm

Amazile Biagioni Maia
Engenheira química, doutora em bioquímica
LABM Pesquisa e Consultoria - amazile@labm.com.br

 RESUMO

    A apitoxina, veneno produzido pela abelha Apis mellifera, compõe-se principalmente de peptídeos e enzimas, quase todos fisiologicamente ativos, sendo historicamente reconhecida como instrumento valioso para o combate à artrite. Alguns polipeptídeos, especialmente a melitina, que representa cerca de 50% de seu peso seco, têm ação antiinflamatória mais potente que a cortisona e seus derivados, sobre os quais têm a vantagem adicional de ausência de efeitos colaterais. Atualmente, o produto atinge altíssimas cotações no mercado internacional. No Brasil, porém, seu emprego ainda é restrito e cercado de preconceitos, devido à falta de garantias sobre a sua pureza e risco de efeitos alérgicos. Neste trabalho, apresenta-se uma visão geral sobre os componentes, uso terapêutico e redução da alergenicidade da apitoxina

Palavras- chave:     apitoxina, alergenicidade, terapia da artrite. 

1 - INTRODUÇÃO

    Diversos organismos produzem "veneno" como instrumento de defesa contra possíveis predadores. As ações fisiológicas são variadas, podendo imobilizar ou até matar a presa (38). O primeiro registro de morte humana atribuída a veneno de inseto (vespa) foi o do Rei Menés do Egito, cerca de 2.600 anos AC (8).

    Bem abaixo das doses agressivas, os "venenos" podem ter ações fisiológicas desejáveis e até terapêuticas. As propriedades anti-artríticas da apitoxina, o veneno produzido pela abelha Apis mellifera, são reconhecidas há muitos séculos. Há cerca de 2.500 anos, Hipócrates já empregava ferroadas de abelha em seus procedimentos terapêuticos. No século II de nossa era, outro médico grego, Galeno, escreveu sobre o tratamento com veneno; Carlos Magno, no século VIII, foi tratado com ferroadas de abelha para combater suas inflamações nas juntas (8).

    Nos últimos anos, devido à comprovação científica dos seus efeitos terapêuticos, a procura tem aumentado em diversos países, elevando consideravelmente a cotação da apitoxina no mercado internacional (67). No entanto, apesar do peso do setor apícola nacional, a participação brasileira neste mercado tem-se mantido muito aquém de suas potencialidades.

    Com o objetivo de contribuir para o aumento do emprego terapêutico da apitoxina brasileira, apresenta-se uma revisão sobre a composição química, valor terapêutico e recursos para redução de sua alergenicidade.

2- TERAPIA DA ARTRITE E RISCO ALÉRGICO

    A apitoxina tem uma aplicação muito importante no tratamento da artrite, doença que causa dores intensas, restringe os movimentos e até deforma o paciente. Largamente disseminada em todo o mundo, pode advir de desgaste natural, esforços excessivos, envelhecimento ou ainda problemas na circulação, acarretando inflamação das juntas e erosão das cartilagens. Não tem cura e pode evoluir para a invalidez (8). As terapias tradicionais passam pelo uso de sais de ouro e de antiinflamatórios não-esteróides (aspirina, ibuprofeno e fenilbutazona...) e esteróides (cortisona, prednisona e dexametasona...) (15). Todas elas têm efeitos colaterais, acentuados devido à necessidade de tratamento permanente. Em especial, as drogas esteróides podem acarretar impotência, edema, queda da resposta imunológica, crescimento excessivo dos cabelos e irregularidades cardíacas (8).

    Pelo emprego da apitoxina, vários pesquisadores já demonstraram que é possível reverter a evolução da doença sem ocorrência de efeitos colaterais (12, 18, 60). A título de ilustração, KIM (29) acompanhou um grupo de 108 pacientes artríticos que não tinham obtido sucesso nas terapias tradicionais e que foram tratados com veneno de abelha duas vezes por semana durante seis semanas. Segundo o autor, nenhum efeito colateral foi observado e a maioria dos pacientes mostrou uma melhoria acentuada nos sintomas.

    Apesar disso, embora já largamente difundido nos países do leste europeu, o emprego da apitoxina ainda enfrenta preconceitos na medicina ocidental, geralmente atribuídos a riscos de efeitos tóxicos e de reações alérgicas (37). A reação normal à apitoxina consiste de uma dor aguda no local da picada, que dura apenas alguns minutos; em algumas pessoas pode ocorrer também reação na vizinhança da picada, com aparecimento de edema,  rubor,  calor ou coceira, que  persistem durante algumas horas.

    Com efeito, alguns polipeptídeos da apitoxina são referidos como "toxinas" porque atuam sobre os mastócitos do tecido conjuntivo e os basófilos sanguíneos, liberando grânulos carregados de aminas biogênicas, especialmente a histamina. Geralmente a influência da histamina liberada pelos mastócitos perdura apenas alguns minutos. Efeitos tóxicos só advêm de doses excessivas, associadas a um número muito grande de picadas em regiões intensamente vascularizadas (59, 60). Nesses casos, vários mediadores vasoativos podem continuar sendo produzidos durante horas, mantendo as alterações de permeabilidade vascular e vasodilatação (15, 46).

    Diferentemente dos efeitos tóxicos, os efeitos alérgicos, que se estima atingirem cerca de 1% da população, podem advir de pequeníssimas dosagens de apitoxina e estão relacionadas principalmente às suas proteínas de alto peso molecular. Nas pessoas alérgicas, ou hipersensíveis, as reações podem variar desde sensação de desconforto até edema espalhado,  dificuldade de respiração,  constrição do peito,  fraqueza intensa, cólicas,  náuseas e vertigens. O caso extremo é o choque anafilático que, se não for tratado rapidamente,  pode ser fatal (46).

    As reações alérgicas estão associadas à ativação do sistema imune através de antígenos. Segundo NEGREIROS et al. (46), as substâncias alérgicas têm peso molecular acima de 10.000; entre 10 e 40 mil são antígenos fracos e somente acima de 40 mil são antígenos fortes. Polipeptídeos com peso molecular abaixo de 10.000 não são antígenos, embora possam agir como tal se ocorrerem ligações com adjuvantes, que podem ser proteínas do próprio organismo (46). Em qualquer caso, a chance de ativação de anticorpos está fortemente relacionada à existência e preservação da estrutura terciária da molécula antigênica (46). Neste sentido, entende-se que as enzimas (todas com PM acima de 10.000) sejam os componentes mais alergênicos da apitoxina. Entende-se também que os polipeptídeos da apitoxina, com pesos moleculares predominantemente na faixa de 2 a 3 mil, tenham um potencial alergênico baixo, com riscos equivalentes aos de outras drogas de largo uso, como a insulina.

    Com efeito, as reações alérgicas são geralmente associadas às enzimas da apitoxina (9, 26, 29). Dentre elas, a fosfolipase A2 é a mais alergênica, seguindo-se a hialuronidase e a fosfatase ácida (29).

3- COMPOSIÇÃO QUÍMICA

    A apitoxina é uma mistura complexa de compostos nitrogenados, que correspondem a mais de 90% do seu peso seco. Na Tabela 1 encontram-se relacionados seus principais componentes, agrupados por faixas de peso molecular.

Tabela 1- Principais componentes da apitoxina (43, 56)
  

Peso molecular (D)	Componente	%base seca	Observações
< 1000	Peptídeos	15	Cadeias de até 9 aminoácidos
	Monoaminas	3	Histamina, dopamina, noradrenalina...
	Outros	6	Aminoácidos isolados, carboidratos, fosfolípides...
Polipeptídeos1000 a 10.000	Melitina	50	Anti-inflamatório
	Apamina	2	Anti-inflamatório
	Peptídeo MCD	2	Anti-inflamatório
	Outros	3	Tertiapina, secapina, cardiopep...
Enzimas> 10.000	Fosfolipase A2	12	Principal alergênico
	Hiauronidase	2	Alergênico secundário
	Outras	3	Fosfatase ácida, a -glucosidase, esterases...
Outras substâncias		2	Adolapina, inibidor de protease...

    Observa-se que os componentes nitrogenados com peso molecular abaixo de 1000 consistem principalmente de pequenos peptídeos e monoaminas. Na faixa entre 1 e 10 mil encontram-se numerosos polipeptídeos, com amplo predomínio da melitina. Acima de 10 mil ocorrem diversas enzimas, com amplo predomínio da fosfolipase A2. No total, a apitoxina contém cerca de 20 substâncias ativas.

3.1- MONOAMINAS

    Do ponto de vista farmacológico, as monoaminas da apitoxina são referidas como "aminas biogênicas", atuando como vasodilatadores e neurotransmissores. Estas substâncias ocorrem naturalmente em todos os organismos vivos e, nos níveis presentes na apitoxina, não representam potencial tóxico (30, 43, 46).

    A histamina (b -imidazol-etilamina) é um potente vasodilatador. Promove a secreção de pepsina e de ácido pelo estômago, com poderosa ação estimulante da secreção gástrica. No teor em que ocorre na apitoxina não tem qualquer efeito tóxico. A dose letal em ratos (LD50) é de 2020 mg/kg de peso (10), o equivalente a mais de 100 g para um adulto com 50 kg de peso. Na apitoxina, a maior parte da histamina presente encontra-se ligada a peptídeos, com destaque para as estruturas referidas como procamina A, procamina B e peptídeo de Nelson (Figura 1).

    Existe a possibilidade de "choque histamínico" pela apitoxina. Contudo, o risco não se encontra relacionado ao conteúdo de histaminas do próprio veneno, mas sim à grande quantidade de histaminas liberadas pela própria vítima, quando uma quantidade excessiva de veneno promove o rompimento das membranas de grande número de mastócitos e basófilos.

Ala-Gly-Pro-Gln-HistaminaProcamina A Ala-Gly-Pro-Ala-Gln-HistaminaProcamina B Ala-Gly-Pro-Ala-Gln- Histamina Peptídeo de Nelson Figura 1- Histaminas presentes na apitoxina

A dopamina [a -(3,4-hidroxifenil)-b -aminoetano] e a noradrenalina são catecolaminas de ocorrência natural que atuam na estimulação dos receptores de adrenalina. Potentes neurotransmissoras, são muito usadas em procedimentos terapêuticos, estimulando a vascularização, vasodilatação e excreção de sódio (15,46). Doses excessivas, porém, provocam vasoconstrição, elevando a pressão arterial. A apitoxina contém ainda pequeníssimas quantidades de outros neurotransmissores, como a serotonina e a norepinefrina, que têm efeitos fisiológicos bem conhecidos (10).

  

3.2 - POLIPEPTÍDEOS

    A apitoxina contém aminoácidos isolados (cerca de 1%) e oligopeptídeos (14%) com peso molecular abaixo de 1.000. Os polipeptídeos ativos têm peso molecular acima de 1.000, sendo que os mais importantes têm cadeias entre 18 e 25 aminoácidos (34).
 
3.2.1- MELITINA

    A melitina é uma substância de elevada ação anti-inflamatória, sendo considerada o principal agente da apitoxina na terapia da artrite. Junto com a apamina, a melitina estimula os sistemas adrenal e pituitário a produzirem cortisol e outros esteróides naturais, que têm importante papel na terapia da artrite e não produzem as complicações médicas associadas aos esteróides sintéticos (66, 79).

    Trata-se de um peptídeo formado por 26 aminoácidos (Figura 2) dos quais dez são fortemente hidrofóbicos e seis são positivamente carregados em pH neutro. Por isso tem fortes propriedades tensoativas. Geralmente se considera o teor médio de melitina como 50% do peso seco da apitoxina (44), mas sabe-se que este valor pode variar bastante, conforme a procedência. Por outro lado, não existe grande diferença nos teores de melitina em venenos de abelhas européias e africanas (61).

Gly (+)-Ile-Gly-Ala-Val5-Leu-Lys(+)-Val-Leu-Thr10-Thr- Gly-Leu-Pro-Ala15--Leu-Ile-Ser-Trp-Ile20-Lys(+)-Arg(+)-Lys(+)-Arg(+)-Gln25-Gln-NH2 Figura 2 - Estrutura da melitina (PM = 2846,5)

3.2.2- OUTROS POLIPEPTÍDEOS

    Entre os outros polipeptídeos da apitoxina (Figura 3) destacam-se a apamina (2%), o peptídeo MCD (2%), cardiopep (0,7%), secapina (0,5%), tertiapina, (0,1%) e a melitina F (< 0,1%) (29).

    A ação fisiológica da apamina está associada a modificações na noradrenalina, dopamina e serotonina e interferência nas transmissões sinápticas, entre outras. Como a melitina, também estimula a função hipofisocorticorenal, acarretando aumento agudo imediato dos níveis de cortisol no sangue (8,9).

    O peptídeo MCD (do inglês "mast cell degranulating") como o próprio nome diz, induz a degranulação dos mastócitos, células de defesa do organismo, acarretando a liberação de heparina (que impede a coagulação do sangue) e histaminas (vasodilatadores). Daí resulta uma ação antiinflamatória, considerada 100 vezes mais potente que a cortisona, em doses equivalentes (5).

    Similarmente, testes em cachorros e macacos demonstraram que o cardiopep, além de estimular as glândulas adrenais para liberar hormônios endógenos, atua diretamente sobre o miocárdio, aumentando tanto a força de contração como o ritmo cardíaco, com um efeito pequeno ou nulo sobre a circulação coronária. Esta fração apresenta, além disso, propriedades anti-arrítmicas em corações isolados ou intactos (9).

3.3 - ENZIMAS

    Existem várias enzimas na apitoxina. Devido à sua faixa de peso molecular, todas são potencialmente alergênicas. As mais destacadas na literatura, porém, são a fosfolipase A2, a hialuronidase e a fosfatase ácida.

3.3.1- FOSFOLIPASE A2

    Fosfolipase A2 é o nome atribuído a todas as enzimas capazes de retirar, por meio de hidrólise, o ácido graxo situado na posição 2 da molécula de lecitina e substratos similares (fosfodiacilgliceróis), substâncias largamente presentes nas membranas celulares (30). Esta enzima está naturalmente presente em todos os seres vivos (19), sendo que os pesos moleculares, as estruturas químicas e funções paralelas a ela associadas variam acentuadamente conforme o organismo produtor, acarretando os mais diversos espectros de efeitos fisiológicos. Dependendo da origem, a fosfolipase A2 pode acarretar efeitos anticoagulantes e inflamatórios, por exemplo. No entanto, estas ações tóxicas estão relacionadas a porções da molécula distintas do centro ativo responsável pela atividade enzimática (17, 26, 41, 42, 48).

    Na apitoxina existem duas estruturas de fosfolipase A2, ambas com peso molecular da ordem de 11.000 e estruturas bem caracterizadas (2, 4, 6,17, 63, 64, 65, 73). Usualmente considera-se o teor médio de 12% mas, segundo SCHUMACHER et al. (61), as concentrações podem variar de 1,8 a 27,4% p/p, sendo geralmente maiores nas abelhas africanas que nas européias.

    Em pequenas doses, a fosfolipase A2 da apitoxina não apresenta danos, exceto para pessoas alérgicas. Em doses elevadas (por exemplo, associadas a centenas de picadas simultâneas) ocorrem efeitos tóxicos associados à inibição da agregação de plaquetas (21, 76, 82), necroses nas células do músculo esquelético (49, 51) e do pâncreas (41). Esta enzima tem sido alvo de grande número de estudos. Atualmente, com base em inúmeros trabalhos sobre mecanismos de defesas imunológicas à fosfolipase A2 (1, 11, 16, 27, 28, 39, 47, 69) existem vários procedimentos descritos para testes de hiper-sensibilidade e para terapia de imunização (6, 27, 43, 44, 48, 62).

3.3.2- OUTRAS ENZIMAS

    A hialuronidase é uma enzima que atua sobre o ácido hialurônico, importante componente do tecido conetivo. Com isso, propicia a difusão dos demais componentes do veneno, sendo referida como "fator de espalhamento." Na apitoxina, esta enzima é uma glicoproteína, sendo que a parte proteica tem peso molecular em torno de 40.000 (349 aminoácidos) (13, 23, 77).

    A fosfatase ácida da apitoxina (1%) é considerada o principal alergênico em 18% dos pacientes alérgicos (5, 28, 29). Esta enzima está associada à liberação de histamina dos basófilos humanos, além de produzir inflamação e ardor na pele.

4- REDUÇÃO DA ALERGENICIDADE

4.1- FRACIONAMENTO

    Os componentes mais alergênicos da apitoxina são as enzimas com peso molecular acima de 10.000 e os de interesse terapêutico são cadeias com peso molecular entre 2 e 3 mil, além de outros ainda menores. Partindo desta premissa, pode-se conseguir uma drástica redução da alergenicidade do veneno de abelha mediante técnicas de fracionamento por peso molecular, como a cromatografia em coluna (34), a diálise e a ultrafitração (81). Em trabalho recente (35, 36) a cromatografia de várias amostras de apitoxina brasileira em coluna de Sephadex G-50 fine resultou em três frações, sendo que os componentes com peso molecular até 7.000 se concentraram na terceira fração. É possível obter frações com faixas de peso molecular cada vez mais estreitas, mediante o fracionamento sucessivo em colunas de porosidade cada vez menor (72).

4.2- EFICIÊNCIA

    A eletroforese em gel um recurso rápido e adequado para análise da pureza e faixas de peso molecular das frações da apitoxina (3, 14, 22, 35, 53,58). Segundo RAMES & RICKWOOD (53), embora as separações em gel bidimensionais tenham maior poder de resolução, a eletroforese unidimensional ainda é a mais largamente difundida. Alem de permitir determinar o peso molecular de todos os componentes da apitoxina (58), ajusta-se a procedimentos para determinação de atividade enzimática (24, 70).

    Se o objetivo do fracionamento é reduzir sua alergenicidade, um parâmetro importante para avaliar a eficiência do procedimento é a dosagem da enzimática residual nas frações. Neste sentido, a medida da atividade da fosfolipase A2 é a mais importante, por se tratar do principal alergênico da apitoxina, e que está presente em maior proporção. Além disso, no caso do fracionamento por tamanho, a comprovação da retirada desta enzima é uma garantia da ausência das demais.

    Existem diversas formas para se determinar a atividade fosfolipásica. As técnicas baseiam-se no efeito direto da enzima, que é o aumento da acidez decorrente da liberação de um ácido graxo da lecitina e similares (34) ou em efeitos indiretos, como a variação do tempo de coagulação das proteínas da gema de ovo na presença e ausência da enzima (32, 75). Para amostras muito pequenas existem técnicas de fluorescência (54) e eletroforese (50) , entre outras.

    Para a atividade da hialuronidase também existem opções baseadas na eletroforese em placa de gel (13), turbidimetria (52) e espectrofotometria (7,31, 33, 77) sendo estas últimas as mais utilizadas. A atividade hemolítica é um parâmetro muito empregado como referencial de controle da apitoxina (32, 55). Contudo, como resulta das ações conjugadas da fosfolipase A2, da melitina e outros peptídeos (34), a medida desta atividade não permite avaliar a eficiência do fracionamento do veneno.

5- CONCLUSÃO

    A aplicação terapêutica da apitoxina já foi amplamente comprovada. Não se trata de uma opção desprovida de riscos, mas existem recursos tecnológicos para que sejam amplamente minimizados. Riscos mais graves encontram-se associados às terapias tradicionais da artrite com esteróides.

    Sob a óptica financeira, a apitoxina é uma fonte valiosa de divisas, cujo aproveitamento está muito abaixo de suas potencialidades, apesar da posição de destaque já ocupada pela apicultura brasileira no mercado mundial, principalmente através da própolis. Isto se deve às dificuldades ainda encontradas no Brasil para o fracionamento adequado da apitoxina e até mesmo para o fornecimento de garantias de autenticidade e pureza do produto in natura.

    Com este trabalho, espera-se estimular novos estudos sobre a apitoxina no Brasil. Neste sentido, enfatiza-se a importância de formação de grupos interdisciplinares, para se assegurar tanto a eficiência dos métodos de fracionamento como a garantia da ação terapêutica.

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